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出生年月日
目前體重
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 公分
　 　
理想體重
 公斤 　 　 　
你過去使用過哪些減重方法：
 減肥藥 斷食法 蘋果餐 瘦身湯 減脂茶 第四台 運動　 瘦身中心 代餐 　 其他

你想多久達到你的理想體重 ：
 愈快愈好 3個月以內 6個月以內 6個月以上 只要有效，不介意時間

經費預算(每月)：
 4000~6000元 6000∼10000元 10000元以上 只要達到效果，不惜任何的代價
　
你為甚麼變胖(可複選)
喜歡甜食油炸 不愛喝水 三餐不定時定量 疾病服藥造成
長期營養不均衡，只吃一餐或不吃早餐 從小胖 長期減重越減越胖
熬夜、吃宵夜 暴飲暴食 壓力大、吃零食 內分泌失調
無運動 其他
  　 　
            　 　
其他健康問題(可複選)
容易疲勞 頭痛 頭暈 失眠
腸胃不好 便秘 拉肚子 青春痘
易感冒 氣喘 鼻子過敏 皮膚過敏
腰酸背痛 生理期疼痛 婦女問題 生理期不準
心臟病 血壓高/低 痛風 肝功能異常
糖尿病 腎臟病 其他